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四川省基本医疗保险诊疗项目目录
学生基本医疗保险实施办法
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为贯彻落实国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)及省政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》(川办发【2009】27号),切实做好我校学生基本医疗保险工作,结合我校实际情况,依据《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(成都市政府令155号)及成都市政府办公厅《关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》(成办发【2009】33号)精神,特制定本办法。

一、组织机构

学校成立“学生基本医疗保险管理办公室”, 挂靠校卫生所。负责我校统招的全日制学生基本医疗保险的参保手续办理及日常医疗管理等工作。

主任:张淑华

成员:陈庆 张皎 杨文婷

二、参保范围:2009年9月及以后入学在我校接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生,鼓励已在校的全日制学生积极参加成都市城乡居民基本医疗保险。

三、缴费标准及保险期限:

1、普通学生:大学生基本医疗保险基金由参保大学生个人缴费和各级财政补助构成。参加成都市城乡居民基本医疗保险的全日制本科、专科生个人年度缴费标准为40元。我校参保学生原则上应在入学时一次性缴纳在校期间保费,即四年制本科生一次性缴纳160元/人,三年制专科生一次性缴纳120元/人,(若遇成都市调整标准,则多退少补)。延长学年或提前毕业(含退学)的本科生、专科生均应在每年9月30日前,即我校向郫县医保中心上交当年(学年)保险费之前,到我校“大学生基本医疗保险管理办公室”办理补缴(不按时补缴保费则不能继续享受医保待遇)或退费手续,(已缴费当年中间毕业或退学的,不能退费)

2、低保家庭或伤残学生补助方法:城乡低保家庭的学生及持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级为一、二级的残疾大学生入学参保时,先全额交纳参保费用,然后在每年9月30日前须向我校“大学生基本医疗保险管理办公室”递交低保证明或一、二级伤残证(复印件),经审核认定。学校“大学生基本医疗保险管理办公室”负责将相关材料送教育及县民政部门审定,合格者由民政部门给予全额补助给学校后,学生则持相关证明到“大学生基本医疗保险管理办公室”退回所缴保费,即:在学生处办好相关手续后再到财务处办理退费。

3、家庭经济困难学生补助方法:学生先全额交纳参保费用,待我校学生处按相关标准核定后予以不低于10元/人/年的补助。

保险期限:我校参保学生,9月1日以前办理入学手续并按规定缴纳保险费的,保险期从9月1日起至次年的8月31日止,9月1日以后缴费(特殊原因超过筹资期限入学的学生,最迟应在12月20日前办理完参保手续)保险期从缴费之日起至次年的8月31日止。过期不再办理参保手续。

四、待遇项目和待遇标准

(一)住院待遇。参保学生在成都市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费---门诊特殊疾病的申报及费用报销参见《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》),其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分,个人先支付应由个人自付的费用后,由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付:乡镇卫生院和校医院90%;社区卫生服务中心和一级(含无级别)医院80%;二级医院65%;三级医院50%。

基本医疗保险基金起付标准为:乡镇卫生院和校医院50元:社区卫生服务中心和一级(含无级别)医院100元;二级医院200元;三级医院500元;市外转诊的起付标准为1000元。

一个保险有效期内,基本医疗保险基金为一名大学生累计支付的最高限额,按照市政府令第155号规定的学生儿童标准执行(目前执行标准8万元)。

(二)、门诊医疗待遇及费用结算办法

1、普通门(急)诊

(1)、校医院就诊

参保学生生病就医的首诊医院(急诊抢救除外)在校医院。学生在校医院就诊,所发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费个人按40%支付,门诊统筹金支付60%(由校医院与医保经办机构结算)。

(2)、校外转诊:

因校医院条件所限,经校医院医生同意并开具转诊单报校“大学生基本医疗保险管理办公室”登记备案而转诊到校外定点医院就诊的学生,个人先全额垫付相关费用,3个月内凭校医院转诊单、定点医院的有效收费票据、处方单、治疗单、检查报告单等到校“大学生基本医疗保险管理办公室”报帐。所发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费个人负担40%,门诊统筹金报销60%。其中,经批准作的超过100元以上的检查费,其结果阳性者报销60%,结果阴性者报销40%。

(3)急诊:学生校外实习因急性病在实习地医保定点医疗机构就诊发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费按“校外转诊”方式报销,因慢性病发生的医疗费不予报销。

寒暑假及平时休假离开学校所产生的门诊医药费不予报销。

一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的门诊费用不超过500元。

2、意外伤害门诊

除《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十五条规定的情形外,大学生因意外伤害发生的符合基本医疗保险范围的门诊医疗费,起付标准为50元,超出部分报销90%。一个保险有效期内,医疗保险基金为一名大学生支付的意外伤害门诊费用不超过800元。

医疗结束后3个月内,学生凭加有所在系部公章的意外受伤经过、定点医院的有效收费票据、处方单、治疗单、检查报告单等到校“大学生基本医疗保险管理办公室”报帐。

(三)不予支付情形:

1、在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费(如陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、会诊费、中药代煎费、救护车费、营养伙食费、取暖(降温)费、健康体检费、疫苗费、器官移植等、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费等)。

2、除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费;

3、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;

4、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费;

5、因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费;

6、第三方责任等引发的非疾病医疗费;

7、在境外和港澳台地区发生的医疗费;

8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关补偿的,其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。

9、以下情形,门诊统筹金不予支付:

⑴.自行外诊或自购药品。

⑵.除急救、抢救外未经校医院转诊到校外就诊的费用;

五、住院就诊管理和费用结算

1、学生患病需住院治疗时,应到定点医疗机构。其发生的医疗费,由社保局与该医疗机构直接结算,个人只支付应由个人负担的部分。

2、异地住院管理,依《成都市城乡居民基本医疗保险异地就医管理办法》执行。大学生寒暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间,在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人全额垫付,自出院之日起3个月内(特殊情况不超过12个月),到参保关系所属的医疗保险机构按照相关规定办理费用结算。结算时需提供社会保障卡、学生证、出院记录、出院结算单、逐日清单、寒暑假开始和结束时间证明(加盖学校公章)、原籍复印件等资料。

六、普通门(急)诊和意外伤害门诊就医管理和费用结算

1、学生就医实行校医院首诊制,我校享受基本医疗保险的学生患病时,凭医保卡和学生证到校医院挂号就诊。个人只支付应由个人负担的部分。

2、经校医院医生诊断,确需转院治疗的学生,需由接诊医生开具转诊单到定点医院就诊,所发生的门诊医疗费,个人垫付后,回校“大学生基本医疗保险管理办公室”按比例报销。报销时须出具转诊单、发票、复式处方、病历或诊断书、检查报告单、社会保障卡、学生证等。

3、学生所发生的门(急)诊医疗费用,应按规定时间在当年报销,跨年度的医疗费用不超过次年2月底。

七、门诊特殊疾病管理和费用结算,按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》执行。

八、我校学生基本医疗保险门诊医疗费统筹管理报销定点医疗机构:四川大学华西附一、二医院、四川省人民医院、市传染病医院、市结核病医院、成都市第四人民医院、省交通厅公路局医院、郫县中西医结合医院(犀浦镇社区服务中心)。

九、个人违规责任,按《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(成都市政府令155号)第二十七条执行。

十、本办法自颁布之日起执行,由校“学生基本医疗保险管理办公室”负责统一解释。

学生基本医疗保险管理办公室

二〇〇九年八月三十日

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